สัญญาณอันตรายของ “ผู้สูงอายุ” หลังลื่นล้ม เสี่ยงบาดเจ็บทางสมอง-กระดูกสะโพกหัก

ระวังอย่าให้ผู้สูงอายุล้ม เพราะอาจเสี่ยงบาดเจ็บทางสมอง หรือกระดูกสะโพกหัก อาจอันตรายถึงชีวิตได้

จากสถิติคาดว่าปี พ.ศ. 2564 ประเทศไทยจะกลายเป็นสังคมผู้สูงอายุอย่างสมบูรณ์ (Complete Aged Society) แต่พบว่าประชากรผู้สูงอายุไทยยังมีปัญหาเรื่องสุขภาพที่ป่วยด้วยโรคเรื้อรัง และบางส่วนไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ เช่น รับประทานอาหาร เข้าห้องน้ำและแต่งตัวเองไม่ได้ มากถึงร้อยละ 5 ผู้สูงอายุกลุ่มนี้ย่อมกลายเป็นภาระกับคนใกล้ชิดอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ปัญหาที่พบบ่อยของผู้สูงอายุที่ได้รับอุบัติเหตุภายในบ้าน คือ กระดูกสะโพกแตกหัก และอุบัติเหตุทางสมอง ซึ่งเป็นสาเหตุทำให้มีอัตราการความพิการและอัตราการเสียชีวิตค่อนข้างสูง

“ผู้สูงอายุ” เสียชีวิตจากการพลัดตกหกล้มสูงเป็นอันดับ 2 ของการเสียชีวิตด้วยอุบัติเหตุ

นพ.เอกกิตติ์ สุรการ ผู้อำนวยการศูนย์อุบัติเหตุกรุงเทพ โรงพยาบาลกรุงเทพ กล่าวถึงสถิติจำนวนผู้สูงอายุในประเทศไทย ล่าสุดเมื่อปี 2561 พบว่า ปัจจุบันจำนวนผู้สูงอายุทั้งหมดในประเทศไทยมีจำนวน 10,666,803 คน จากจำนวนประชากรไทยทั้งหมด 66,413,979 คน คิดเป็นร้อยละ 16.06% ของจำนวนประชากรทั้งหมด และเสียชีวิตจากการพลัดตกหกล้มสูงถึงปีละ 1,600 คน ถือเป็นสาเหตุการตายอันดับสองในกลุ่มของการบาดเจ็บโดยไม่ตั้งใจ (Unintentional) รองจากอุบัติเหตุทางถนน โดย 1 ใน 3 เป็นผู้มีอายุมากกว่า 60 ปี โดยความเสี่ยงในการบาดเจ็บจะเพิ่มสูงขึ้นตามอายุ

การบาดเจ็บทางสมอง ปัญหาที่พบบ่อยใน “ผู้สูงอายุ”

การบาดเจ็บปัญหาที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ ที่ได้รับอุบัติเหตุพลัดตกหกล้มส่วนมากคือ กระดูกสะโพกหัก ศีรษะได้รับความกระทบกระเทือน ซึ่งเป็นสาเหตุทำให้พิการและมีอัตราการเสียชีวิตค่อนข้างสูง

สาเหตุของอุบัติเหตุที่พบบ่อยในผู้สูงอายุคือ การหกล้ม เช่น ลื่นล้มในห้องน้ำ การตกเตียง ตกบันได ซึ่งมักเกิดกับผู้สูงอายุที่มีอายุระหว่าง 65-75 ปี

อันตรายที่สำคัญ คือ การบาดเจ็บร่วมกันในหลายอวัยวะ ได้แก่ ศีรษะ อก ท้อง หลัง สะโพก แขน ขา ประกอบกับผู้สูงวัยมักมีโรคประจำตัว  มวลกระดูกลดลง ทำให้กระดูกจะหักง่าย และรุนแรงกว่า

การปฐมพยาบาลเมื่อผู้สูงอายุล้ม

ผู้ดูแลจะต้องประเมินการบาดเจ็บที่เป็นอันตรายถึงชีวิตเช่น ภาวะช็อค บาดเจ็บที่สมอง และไขสันหลัง  แล้วจึงประเมินการบาดเจ็บที่พบบ่อย เช่น สะโพกหัก และต้องป้องกันการบาดเจ็บที่อาจเกิดขึ้นในขณะอุ้ม ยก เคลื่อนย้ายเพื่อนำส่งโรงพยาบาล เมื่อทีมรถฉุกเฉินประเมินอาการ และดูแลเบื้องต้นแล้ว จะประสานงานมาที่แพทย์ฉุกเฉิน เพื่อเตรียมการดูแลตามแนวทางการรักษาผู้บาดเจ็บขั้นสูง (Advanced Trauma Life Support)

ผู้สูงอายุที่มีการบาดเจ็บหลายระบบต้องมีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางในสาขาที่เกี่ยวข้องร่วมดูแล ได้แก่ แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน ศัลยแพทย์อุบัติเหตุ ศัลยแพทย์สมองและระบบประสาท ศัลยแพทย์กระดูกและข้อ แพทย์เวชศาสตร์ผู้สูงอายุ ฯลฯ ร่วมกันดูแลรักษา ในภาวะเร่งด่วนจะมีการประกันเวลาการตรวจรักษา และเตรียมผ่าตัดเพื่อผลการรักษาที่ดี

ล้มหัวฟาด เสี่ยงอันตรายจากเลือดคั่งในสมอง

นพ.ประณต นิพัทธสัจก์ ศัลยแพทย์สมองและระบบประสาท ศูนย์สมองและระบบประสาทกรุงเทพ โรงพยาบาลกรุงเทพ กล่าวว่า ปัญหาหนึ่งที่อาจพบได้จากการหกล้มของผู้สูงอายุคือ การบาดเจ็บที่ศีรษะ (Traumatic Brain Injury) ซึ่งมีความเสี่ยงที่จะเกิดอาการเลือดคั่งในสมองที่สูงขึ้น โดยอาการแสดงที่มีอาจไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงที่ได้รับ อาจเกิดการบาดเจ็บต่อหนังศีรษะ กะโหลกศีรษะและเนื้อเยื่อที่เป็นส่วนประกอบภายในกะโหลกศีรษะ ซึ่งอาจทำให้มีหรือไม่มีการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว

ในผู้สูงวัยมักหกล้มง่ายเนื่องจากมีระบบประสาทและกล้ามเนื้อทำงานประสานกันไม่ดี ผู้สูงวัยมักเดินช้า ตามองไม่ชัด การได้ยินเสียงและความจำไม่ดี รวมทั้งมักมีอาการเวียนศีรษะจึงพลัดตกหกล้มได้ง่าย  นอกจากนี้บางรายรับประทานยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด เช่น warfarin (coumadin), clopidogrel (plavix)ซึ่งทำให้เลือดออกไม่หยุดเมื่อเกิดบาดเจ็บ มีความเสี่ยงให้เกิดสมองกระเทือน หรือสมองช้ำ มีเลือดคั่งในกระโหลกศีรษะได้

สัญญาณอันตรายควรรีบส่งโรงพยาบาล หลังล้มหัวฟาด

ผู้สูงอายุที่ได้รับการบาดเจ็บที่ศีรษะ ควรได้รับการตรวจประเมินจากแพทย์โดยเร็ว การสังเกตอาการในโรงพยาบาลตามข้อบ่งชี้ อาทิ

• ระดับความรู้สึกตัว ไม่ค่อยมีสติ ถามอะไรตอบไม่ได้
  
  
• มีแขนขาอ่อนแรง มีความผิดปกติของการเดิน การทรงตัว
  
  
• ตาพร่า
  
  
• ปวดศีรษะ  
  
  
• คลื่นไส้อาเจียน
  
  
• มีความจำหรือพฤติกรรมที่เปลี่ยนไป เช่น สับสน หลงลืมเกี่ยวกับ วัน เวลา สถานที่ และบุคคล เป็นต้น

หากมีอาการรุนแรงแพทย์จะพิจารณาส่งตรวจสมองด้วยเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ CT หรือ MRI  ดังนั้นทีมแพทย์ระบบประสาท จะตรวจเช็กระบบประสาท ทุก 1-4 ชั่วโมง ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการบาดเจ็บ

ผ่าตัดสมอง รักษาอาการเลือดคั่งในสมอง

หากผู้ป่วยจำเป็นต้องผ่าตัดสมอง เพื่อระบายเลือดที่กดเนื้อสมองออก ในบางรายที่มีภาวะสมองบวมหรือช้ำ ไม่เป็นก้อนเลือดชัดเจน แพทย์อาจพิจารณาผ่าตัดสายวัดแรงดันในกระโหลกศีรษะ เพื่อเฝ้าดูการความเปลี่ยนแปลงของแรงดันในกระโหลกศีรษะ

วิธีลดเสี่ยงอันตรายจากอุบัติเหตุผู้สูงอายุล้ม

ลูกหลานควรตรวจประเมินความเสี่ยงจากการเกิดอุบัติเหตุ เช่น

• หมั่นคอยสังเกตอาการ และความผิดปกติของการมองเห็นของผู้สูงวัย
  
  
• สังเกตอาการและความผิดปกติของการเดิน การทรงตัว เนื่องจากผู้สูงอายุมีกลไกการทำงานที่ควบคุมการทรงตัวของระบบอวัยวะต่างๆ ลดลง ทำให้สมดุลในการทรงตัวบกพร่อง
  
  
• สังเกตอาการและความผิดปกติทางด้านการรับรู้ รวมทั้งมีการรับรู้ ตัดสินใจ หรือตอบสนองได้ช้าลง
  
  
• หมั่นคอยประเมินสภาพบ้านที่อยู่อาศัย ทั้งในบ้านและบริเวณบ้าน

 

อย่างไรก็ตาม ในครอบครัวที่มีผู้สูงอายุในบ้านควรระมัดระวัง ทันทีที่ล้มควรพามาพบแพทย์เพื่อตรวจเช็กว่ากระดูกหักหรือไม่ และสมองได้รับการกระทบกระเทือนหรือไม่ เพราะอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต อย่าคิดไปเองว่าอาการลุกยืนเดินไม่ได้เกิดจากความเสื่อมของร่างกายตามปกติ หรือเกิดจากโรคประจำตัว เช่น โรคสมองเสื่อม โรคซึมเศร้า เป็นต้น หากมีศีรษะกระแทกและไม่รู้สึกตัว ให้นอนในท่าเดิมและเรียกรถพยาบาล แต่ถ้าผู้ป่วยรู้ตัวดีและมีอาการปวดต้นคอร่วมด้วยให้นอนราบไม่หนุนหมอน เรียกรถพยาบาล พยายามขยับผู้ป่วยให้น้อยที่สุด

กระดูกสะโพกหัก ภัยอันตรายต่อผู้สูงอายุ

นพ.เอกจิต ศิขรินกุล ศัลยแพทย์ออร์โธปิดิกส์ ศูนย์กระดูกและข้อกรุงเทพ โรงพยาบาลกรุงเทพ กล่าวว่า หนึ่งในปัญหาสุขภาพที่สร้างความทรมานในการใช้ชีวิต คือ กระดูกหัก คนส่วนใหญ่เข้าใจว่ากระดูกหักเพราะ “อุบัติเหตุ” แต่กระดูกหักในผู้สูงอายุนั้นมีภัยเงียบที่เป็นสาเหตุหลักของกระดูกหัก คือ “โรคกระดูกพรุน” เพราะไม่พบอาการใดๆ มาพบอีกทีเมื่อล้มแล้วเกิดกระดูกหักขึ้น ข้อมูลเมื่อปี พ.ศ. 2542 พบว่า อุบัติการณ์การเกิดกระดูกสะโพกหักในผู้สูงอายุไทยสูงขึ้นจากปีละ 180 รายต่อแสนประชากรผู้สูงวัย เป็น 450-750 รายต่อแสนประชากรผู้สูงวัย ภายในปี พ.ศ. 2568  และจากการศึกษาของ Cooper et al ในปีพ.ศ. 2540 พบว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้กว่า 20% จะเสียชีวิตภายใน 1ปี โดย 40% ไม่สามารถเดินด้วยตัวเองได้ และมากถึง 80% ขาดความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันด้วยตนเอง

โดยแต่ละปี 1 ใน 3 ของผู้สูงอายุมักประสบการลื่นล้มและครึ่งหนึ่งลื่นล้มมากกว่า 1 ครั้ง เมื่อผู้สูงอายุหกล้ม ร้ายแรงที่สุดก็คือ 20% ของผู้สูงอายุหกล้มแล้วกระดูกสะโพกหัก อาจมีโอกาสที่จะเสียชีวิตได้ภายใน 1 ปี ดังนั้น ผู้ป่วยสูงอายุที่กระดูกสะโพกหักจึงจำเป็นต้องได้รับการป้องกันการเกิดกระดูกหักซ้ำภายหลังการผ่าตัดร่วมด้วย

สัญญาณอันตราย กระดูกสะโพกหัก หลังลื่นล้ม

อาการที่สงสัยว่ามีกระดูกสะโพกหัก คือ หลังจากหกล้มจะมีอาการปวดบริเวณสะโพกข้างที่หัก ลุกเดินไม่ได้ หรือลงน้ำหนักขาข้างที่สะโพกหักไม่ได้ หากญาติพบผู้ป่วยหกล้มและสงสัยกระดูกสะโพกหักให้ผู้ป่วยพักในท่าที่สบาย พยายามอย่าเคลื่อนย้ายผู้ป่วย และโทรเรียกรถพยาบาลมารับผู้ป่วยไปตรวจโดยเร็ว

วิธีรักษาผู้สูงอายุกระดูกสะโพกหัก

การรักษาผู้ป่วยสูงอายุที่กระดูกหักจากการพลัดตกหรือหกล้มนั้นจะให้ความสำคัญกับกระดูกสะโพกเป็นหลัก ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาหรือผ่าตัดภายใน 24-48 ชม. ด้วยระบบการรักษาแบบ Co-management โดยให้ผู้เชี่ยวชาญสหสาขาวิชาชีพ (Multidisciplinary team) ร่วมดูแล ประกอบไปด้วย แพทย์ศัลยกรรม แพทย์ศัลยกรรมออโธปิดิกส์ อายุรแพทย์ผู้สูงอายุ วิสัญญีแพทย์ แพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู นักกายภาพบำบัด เภสัชกรคลินิก นักโภชนากร และพยาบาล จะเข้าร่วมประเมินผู้ป่วยตั้งแต่แรกรับในทุกๆ ด้านอย่างเป็นองค์รวม เพื่อร่วมวางแผนการรักษาร่วมกับผู้ป่วยและครอบครัว เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยกลับมาเดินได้ในสภาพเดิมในเวลาอันสั้น

1. แพทย์จะใช้การผ่าตัดกระดูกสะโพกหักแบบแผลเล็ก โดยเทคนิคการรักษากระดูกหักแบบรถไฟใต้ดิน (Minimally Invasive Osteosynthesis, MIPO) เป็นการผ่าตัดตรึงกระดูกแบบแผลเล็ก ใช้อุปกรณ์เฉพาะในการทำทาง เพื่อสอดโลหะแกน หรือโลหะแผ่นใต้ชั้นกล้ามเนื้อผ่านตำแหน่งที่หัก โดยวางเหล็กแผ่นอยู่เหนือผิวกระดูก จากนั้นจึงเปิดแผลเล็กๆ เพื่อยึดกระดูกด้วยสกรูด้านบนและด้านล่างของตำแหน่งที่หัก โดยพยายามทำให้เกิดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อให้น้อยที่สุด ซึ่งแพทย์จะใช้เครื่องเอ็กซเรย์ฟรูโอโรสโคปช่วยในการจัดแนวกระดูกและวางตำแหน่งของโลหะ ข้อดีคือ ช่วยให้ผู้ป่วยมีอาการปวดน้อยลง ลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด และลดการเสียเลือด ผู้ป่วยฟื้นตัวได้เร็ว กระดูกติดเร็ว และแผลมีขนาดเล็กสวยงาม
   
   
2. เทคนิคการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกแนวใหม่ แบบไม่ตัดกล้ามเนื้อ โดยผ่าตัดเข้าจากด้านหน้าข้อสะโพกแนวใหม่ แบบไม่ตัดกล้ามเนื้อ (Direct Anterior Approach: DAA) เป็นการผ่าตัดทางด้านหน้า  ระหว่างการผ่าตัดแพทย์จะใช้เครื่องฟลูออโรสโคป C-ARM ช่วยเพิ่มความแม่นยำในการใส่ข้อสะโพกเทียม และประเมินความสั้นยาวของสะโพก จึงหมดห่วงว่าหลังผ่าตัดแล้วขาทั้งสองข้างสั้นยาวไม่เท่ากัน  โดยแผลยังมีความยาวประมาณ 3-4 นิ้ว และตื้นมาก สำหรับสุภาพสตรียังสามารถซ่อนแผลใต้ขอบบิกินี่ (Bikini incision) ได้อีกด้วย คนไข้จะสูญเสียเลือดน้อย ฟื้นตัวได้เร็ว อาการเจ็บปวดหลังผ่าตัดน้อย จึงสามารถเดินได้ตามปกติไม่ต้องกะเผลกเอียงตัว สามารถกลับไปใช้ชีวิตแบบเดิมได้โดยไม่ต้องห่วงหากต้องลงน้ำหนักที่ข้อสะโพก มีความเสี่ยงของการหลุดของข้อสะโพกเทียมต่ำ คือ 0-0.5%

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น หลังผ่าตัดรักษากระดูกสะโพกหัก

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดได้ในผู้สูงอายุที่กระดูกสะโพกหัก คือ ภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ซึ่งจะพบได้ประมาณ 7-30% ในผู้ป่วยที่มีกระดูกสะโพกหัก สามารถป้องกันโดยให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวร่างกายและลุกเดินโดยเร็วหลังการผ่าตัด ร่วมกับการให้ยาป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตัน

การดูแลสูงอายุ หลังผ่าตัดรักษา

พญ. ธันยาภรณ์ ตันสกุล แพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู โรงพยาบาลกรุงเทพ กล่าวว่า การดูแลผู้ป่วยระยะพักฟื้นการกายภาพและฟื้นฟูร่างกายโดยทีมสหสาขา จะเป็นอีกทางเลือก ที่ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถฟื้นฟูร่างกายให้กลับมาแข็งแรงได้เร็ว สามารถกลับไปใช้ชีวิตได้ โดยไม่เป็นภาระของครอบครัว ลดภาวะแทรกซ้อนและลดอัตราการเข้ารักษาซ้ำ(re-admission) ที่โรงพยาบาล

โดยกลุ่มผู้ป่วยที่มีปัญหาด้านระบบประสาทและสมอง ผู้ป่วยระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ ผู้สูงอายุที่มีปัญหาทางด้านการทรงตัวและการเคลื่อนไหว เพื่อให้ผู้ป่วยเกิดการตระหนักรู้ในการป้องกันการหกล้ม และมีความสามารถในการทรงตัวและการเคลื่อนไหวที่มีประสิทธิภาพ แพทย์จะทำการตรวจประเมินความเสี่ยงในการหกล้ม ให้การรักษาด้วยโปรแกรมฝึกความสามารถในการทรงตัวและการเคลื่อนไหว

วิธีป้องกันการหกล้มในผู้สูงอายุ

1. ฝึกเดินให้ถูกต้อง
   
   
2. สวมรองเท้าที่เหมาะสม
   
   
3. ออกกำลังกายเพื่อเสริมสร้างกำลังของกล้ามเนื้อ
   
   
4. ปรับสถานที่สภาพแวดล้อมที่บ้าน เช่น ควรมีวัสดุกันลื่นในห้องน้ำ ไม่วางของระเกะระกะ ควรมีแสงสว่างเพียงพอโดยเฉพาะตรงราวบันได ติดตั้งหลอดไฟบริเวณมุมมืดที่เดินผ่านบ่อยๆ โดยปุ่มสวิทซ์อยู่ใกล้มือเอื้อม มีอุปกรณ์เครื่องเรือนบริเวณที่อยู่เท่าที่จำเป็น และต้องแข็งแรงมั่นคงอยู่สูงจากพื้นมองเห็นได้ง่าย ไม่ย้ายที่บ่อยๆ
   
   
5. เตียงนอน เก้าอี้ และโถส้วมมีความสูงพอเหมาะ ไม่เตี้ยเกินไป
   
   
6. ทางเดินและบันได ควรมีราวจับตลอด และขั้นบันไดสม่ำเสมอ
   
   
7. พื้นห้องสม่ำเสมอและเป็นวัสดุที่ไม่ลื่นโดยเฉพาะในห้องน้ำ บริเวณจุดเชื่อมต่อระหว่างห้องควรอยู่ในระดับเดียวกัน หลีกเลี่ยงธรณีประตู ไม่ควรมีสิ่งของเกะกะ เช่น พรมเช็ดเท้า สายไฟฟ้า
   
   
8. ฝึกการทรงตัว ทดสอบด้วยเครื่อง Balance Master เพื่อตรวจความสามารถในการทำกิจกรรมประจำวัน ทดสอบการเซ ความสมดุล จุดศูนย์ถ่วงของร่างกาย

• เครื่อง Aquatic Treadmill เป็นเครื่องออกกำลังกายแบบสายพานวิ่งในน้ำ เพื่อช่วยผู้สูงอายุที่มีปัญหาการทรงตัว ผู้ป่วยทั้งก่อนและหลังผ่าตัดข้อกระดูกสันหลัง สะโพกเสื่อม กระดูกหัก ช่วยลดอาการบาดเจ็บบริเวณข้อต่อและกล้ามเนื้อ ซึ่งเป็นโปรแกรมเฉพาะบุคคลที่สามารถปรับระดับน้ำได้
  
  
• เครื่อง Alter-G  Treadmill ลู่วิ่งต้านแรงโน้มถ่วง อุปกรณ์คล้ายถุงลมช่วยแบกรับน้ำหนักของร่างกายเอาไว้ได้สูงสุดถึง 80% ของน้ำหนักตัว สำหรับผู้ป่วยมีปัญหาในการลงน้ำหนัก เช่น หลังผ่าตัดใหม่ๆ บริเวณขา หัวเข้า ข้อเท้าหรือเท้า ผู้ที่มีน้ำหนักตัวมาก นักกีฬาหรือผู้ป่วยที่ต้องการให้ร่างกายแข็งแรงจำเป็นต้องมีการออกกำลัง เพื่อให้เกิดการเคลื่อนไหวของข้อต่อและกล้ามเนื้อ
  
  
• อุปกรณ์ช่วยเดิน เช่น โครงเหล็ก 4 ขา (Walker) ไม้เท้า การปรับพฤติกรรมส่วนตัว เช่น การค่อยๆ ลุกยืนอย่างช้าๆ เพื่อป้องกันไม่ให้ความดันโลหิตตกในท่ายืน หรือหน้ามืด การหาราวสำหรับเกาะเดิน

นอกจากนี้ผู้ป่วยควรสร้างเสริมภาวะโภชนาการที่ดี การรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ หรือเมื่อต้องใช้ยาควรที่จะปรึกษาแพทย์หรือเภสัชกร ประเมินการใช้ยา หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่ไม่จำเป็น หรือมากเกินไป หากได้รับยาหลายชนิดที่อาจส่งผลให้เกิดการหกล้มแนะนำให้ปรึกษาแพทย์

คุณกำลังดู: สัญญาณอันตรายของ “ผู้สูงอายุ” หลังลื่นล้ม เสี่ยงบาดเจ็บทางสมอง-กระดูกสะโพกหัก

หมวดหมู่: รู้ทันโรค